Presentación
Concepto
Casos Clínicos Graves
Presentan desviaciones en los síntomas faciales y dentarios de cuatro múltiplos (xxx x). Son el 15%.
Casos Clínicos Muy Graves
Presentan desviaciones en los síntomas faciales y dentarios de cinco múltiplos (xxx xx). Son el 5%.

La Dificultad del Tratamiento
En estos casos graves existe una desarmonía grave en la Matriz Orgánica, con una disfunción y displasia muy grave.

Esto altera la estética facial, que afecta mucho al paciente y a la familia. El pronóstico es muy desfavorable y muy reservado. Los tratamientos dan un resultado de compromiso en la mejoría y no ideal en la oclusión corregida y en la estética facial.
Superposición Cefalométrica
Antes y después de Cirugía Ortognática en Clase II.
La Responsabilidad de tratar los Casos Graves
Los Dentistas Generales (DG) no pueden asumir la responsabilidad de realizar estos tratamientos. Un 20% de la demanda de tratamiento corresponde a casos graves, que deben ser remitidos al Ortodoncista. Los resultados no satisfactorios para el paciente y la familia destruyen la clientela del DG. Las dificultades del tratamiento afectan desfavorablemente al clínico y al paciente.
El Tratamiento Precoz o Interceptivo
Somos muy escépticos en los tratamientos precoces, funcionales, de rehabilitación de hábitos, miofuncional o interceptivos, para los casos graves. Cuanto más grave es el caso, más tardío es el tratamiento.
Tratamiento Quirúrgico
El crecimiento es siempre desfavorable. Cuanto más crece un paciente más se complica el tratamiento. El tratamiento ortodóntico sin cirugía, sólo pueden obtener resultados incompletos, para las demandas de mejoramiento estético que plantean estos pacientes.

Estos tratamientos quirúrgicos/ortodónticos presentan actualmente unos requerimientos, de tecnología, de práctica y de formación, que encarece mucho los tratamientos y deben completarse en muchos casos con endodoncia, prótesis o terapia parodontal.
Montaje en articulador SAM. Antes del tratamiento, en un caso de mordida abierta posterior gravísima.
Esto hace muy difícil que esté disponible el equipo técnico integrado y que la población acepte los altos costes económicos.
Tratamiento de Ortodoncia
En el tratamiento de Ortodoncia, además del periodo de Pre-Ortodoncia, requiere a veces dos tratamientos independientes con aparatos fijos, uno preadolescente, de los 12 a los 13 años y otro post-adolescente, entre los 17 y los 20 años cuando termina el crecimiento.
Set-Up de Predeterminación Quirúrgica-Ortodóncica
El set-up, la predeterminación de la corrección, el montaje en articulador SAM, con el estudio de las posiciones mandibulares antes y después de la corrección, tanto para el tratamiento de Ortodoncia, como el tratamiento quirúrgico, es uno de los requisitos tecnológicos actuales para llevar a cabo con éxito la cirugía ortognática. Debe utilizarse férulas de oclusión predeterminada y fijación con plaquetas y tornillos.
Extracción Programada
Para el tratamiento ortodóncico pre-quirúrgico se establece un programa de extracciones con reducción del sistema dentario de 32 dientes a 24.
El programa de extracciones cambia mucho según la edad inicial que podemos realizar el estudio.
Existen muchas variantes de combinar cuatro extracciones con cuatro molares.
Casos Graves de Clase Iª
Tipo Apiñamiento Grave
La característica y el tipo de maloclusión más frecuente es la falta de espacio mayor de 6.0 mm. / lado de arcada, tanto para el área anterior como para el área posterior.

Esta desarmonía grave se produce por macrodoncia donde la SIS > 32.0 mm. y donde la hipoplasia constitucional del paciente para MS y MI es armónica y mayor de dos módulos clínicos en las medidas cefalométricas (-xx).

Esto se manifiesta como características físicas familiares, donde el desarrollo es menor que la media de la población. Destaca la poca estatura y las tallas pequeñas del vestuario, zapatos y sombreros.
Tipo Openbite
La mordida abierta es un síntoma que empeora cualquier tipo de maloclusión de Clase I, II ó III. Las mordidas abiertas suelen ser más de etiopatogenia genética que adquirida. Los hábitos de interposición son prácticamente irrecuperables y ésto provoca una limitación de las posibilidades de corrección ortodóncica. La cara es estrecha y suele tener respiración bucal, y alteraciones faciales.
Tipo Hiperdivergente
El biotipo hiperdivergente suele ser el más frecuente para los casos clínicos graves de cualquier Clase I, II ó III.
El biotipo hipodivergente rarísima vez se combina con un caso grave de maloclusión.
Extracciones de Molar 1º
Las extracciones de molar 1º por caries convierten algunos casos, que por sí mismos no son graves, en tratamientos muy difíciles y complicados por falta de anclaje.
Casos Graves de Clase IIª

Tipos de Clase IIª,1
Los tipos de Clase II,1 graves pertenecen a pacientes con hipoplasia de MI y biotipo hiperdivergente grave.
Se presenta respiración bucal grave, hipertrofia de vegetaciones graves, congénitas y mordida profunda o abierta. Los casos con mordida profunda tienen mejor pronóstico. Los casos con mordida abierta tienen un pronóstico malísimo.

Displasias Oseas
El problema de los casos graves de Clase II es que presentan unas displasias óseas acentuadas y de sentido contrario para MS y MI. En MS, es frecuente la hiperplasia de crecimiento anteposterior con adelantamiento de la nariz, de la espina nasal anterior, la anterotación del plano palatal, la postrotación del plano oclusal y la hipoplasia transversal con cara estrecha y larga, con incompetencia labial y con hipotonía y también hipofunción; por lo tanto, de toda la musculatura de masticación y facial.

Caso Clínico LCP. Edad inicial 08:02. Edad final 19:05. 5 años después de terminado el tratamiento y en retención. Tratamiento con ortodoncia solo.

Superposición LCP. Edad inicial 08:02. Edad después 15:02. 1 año de retención. Extracción. Extracción 16;26. 46;36. Crecimiento extenso y favorable. Desplazamiento de la nariz hacia delante 10.0 mm. y el cóndilo hacia atrás 14.0 mm. Anterotación del plano oclusal. Control de la hiperdivergencia Retrusión acentuada de incisivos en ADS.		 Tratamiento de Ortodoncia
El tratamiento de Ortodoncia se planifica con diferentes variantes de extracción.

Tratamiento Quirúrgico

El tratamiento quirúrgico de adelantamiento del cuerpo mandibular con avance del pogonion es indispensable para mejorar la estética. No se puede realizar la retrusión incisiva superior para corregir el overjet aumentado, porque la estética facial empeora.
Casos Graves de Clase IIIª

Concepto
Los casos graves de Clase III plantean los problemas mayores de diagnóstico diferencial en las edades de dentición mixta y adolescente. Los casos graves producen un empeoramiento del prognatismo mandibular y de la hipoplasia relativa del maxilar superior, a través de todo el crecimiento adolescente e incluso después en la edad adulta.
Tipos de Clase IIIª
Los tipos de Clase III graves pertenecen a pacientes con hipoplasia de MS combinada en sentido opuesto con hiperplasia de MI y biotipo hiperdivergente grave, con apertura del ángulo goniaco.

Se presenta respiración bucal grave, hipertrofia grave de amígdalas, congénitas y mordida abierta. La etiopatogenia es genética, pero se manifiesta en la clínica con variabilidad de síntomas y de grados según la influencia del ambiente.

Displasias Oseas
La hiperplasia mandibular se manifiesta precozmente con la desviación en exceso de dos módulos (+xx) en los tamaños de la rama ascendente, del cuerpo y de la dimensión total. 		 
Paciente AGS. Antes y después del tratamiento.
Siempre que encontremos en dentición mixta o adolescente estos síntomas, debemos ir con precauciones, comprobando el crecimiento del paciente, que suele empeorar aumentado la hiperplasia mandibular.

En MS, existe hipoplasia de desarrollo anteposterior y transversal. Existe post-rotación del plano palatal y ante-rotación del plano oclusal.
La hipoplasia transversal y anteroposterior está en correlación, no en dependencia, con cara estrecha y larga, con incompetencia labial, con hipotonía y también hipofunción, de toda la musculatura de masticación y facial.
La lengua permanece interpuesta entre la oclusión siempre abierta entre arcadas y adelantada por el volumen de las amígdalas.

Superposición del paciente AGS. 		Tratamiento Quirúrgico
El tratamiento quirúrgico se realiza después de terminado el crecimiento. Antes de la intervención se tiene que aplicar una Ortodoncia pre-quirúrgica y después otro tratamiento de Ortodoncia post-quirúrigico, consistente y largo, al menos de 12 meses. Un tratamiento de Ortodoncia interceptivo es una catástrofe para un caso que después ha de intervenirse con cirugía y puede conducir a una reclamación legal muy fuerte por daños y perjucios al paciente, ya que si se hace la corrección del overjet en dentición mixta o juvenil, no se puede después practicar la cirugía.
Tratamiento de Ortodoncia
El tratamiento de Ortodoncia de los casos graves debe postponerse hasta que estemos seguros de si se va a realizar cirugía o no. La decisión del tratamiento quirúrgico la toma el paciente personalmente, cuando es adulto y no puede ser tomada por los padres.
Extracción Programada
La extracción programada es con muchas variantes, una combinación de premolares y molares. Las extracciones pueden tener efectos malísimos en ADS y dar muchas complicaciones en ADI. Los casos graves deben siempre planificarse por un ortodoncista experimentado. La extracción de cordales es siempre indispensable en los casos quirúrgicos.

Prácticas de Biomecánica sobre Typodonto

Practicas de Typodonto C. II,1 Extr. 16/26-46/36 (1.9MB )

Quad-Helix - PDF (418KB )

Arco de Asher - PDF (170KB )

Ganchos en J - PDF (218KB )

Introducción
Se practica una maloclusión con extracción de 16;26 y 36;46.
En cada fase se describen los objetivos de corrección, la descripción, realización de montajes y la evaluación del fin de la fase.
1ª Fase
Se aplican arcos de By-Pass de .014, .016, .018 y .020. para desrotar y enderezar el molar 2º, como se ve en la vista oclusal de la figura 6.7.

Después se alinean incisivos, con los mismos diámetros de los arcos, pero de tipo continuo. En estos arcos se emplean ligaduras en lazo para distalar lo posible los premolares.
2ª Fase
En ADS, se realiza la distalación de los caninos superiores y la retrusión de incisivos con ganchos en J o arco de Asher.

En ADI, se realiza el movimiento mesial de 47;37 con arcos .017x.025.
3ª Fase
Se practicarán los arcos de terminación de .017x.025, con el empleo de múltiples variantes de elásticos de Clase II y de terminación apoyadas en ligaduras de Kobayashi.

Se termina un modelo de oclusión corregida compensada, con modificaciones de las 6 llaves de la oclusión óptima natural.

La articulación interarcada queda en ligera Clase II, con algo de overjet aumentado.

La inclinación MD está con aumento hacia distal en ADS y hacia mesial en ADI. La angulación BL está con aumento lingual en ADS y vestibular en ADI.
Biomecánica General
Contenido
  • Biomecánica de Casos Graves
  • Arcos de By-Pass
  • Arco de Asher
  • Ganchos en J
  • Extracción de Molar 1º
Arcos de By-Pass
Se discuten las diferentes acciones biomecánicas mediante los arcos de By-Pass, para desrotar el Molar 2º y alinear caninos, premolares y molares en ADS / ADI, como vemos en la vista oclusal y vestibular de la figura 6.7.

El arco de by-pass está indicado en los casos de extracción de M1º, para enderezar y desrotar el M2º. También está indicado en los casos donde hemos de distalar caninos antes de alinear los incisivos como es en la Clase II,2 en ADS o en la Clase III en ADI.
Modelo simulado. Montaje de 1ª Fase. Arco de By-Pass. Vista oclusal y vestibular.
Arco de Asher
El Arco de Asher se describe y se estudia con sus indicaciones para aplicar fuerza extroral en el sector anterior superior para producir la retrusión de incisivos, en los casos que no tenemos anclaje posterior por haber extraído el molar 1º o en casos en donde se tiene que conservar al máximo el anclaje posterior, aunque esté el molar 1º.
Ganchos en J
Se describe y se expone la aplicación clínica como alternativa para la misma mecánica que el Arco de Asher.
Extracción del M1º
Se estudia la biomecánica del cierre de espacios de extracción del M1º mediante movimiento mesial del M2º y se discuten los módulos, las asas y los resortes para ésto.
Modelo simulado. Montaje de 2ª Fase. Distalación de caninos, elásticos de Clase II. Módulos de mesializar 47;37.